Fraudes médicos amenazan sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud, advierte experto

Arismendy Díaz Santana plantea fortalecer la administración del riesgo para prevenir cobros indebidos, servicios innecesarios y pérdidas millonarias.

El economista y experto en seguridad social Arismendy Díaz Santana llamó a fortalecer la administración del riesgo dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS), al considerar que los fraudes médicos, abusos de prescripciones y cobros improcedentes representan una amenaza para la sostenibilidad del sistema y para los recursos destinados a la atención de las familias más pobres y vulnerables.

Díaz Santana sostiene que una administración robusta del riesgo permitiría prevenir y controlar prácticas como la prescripción de análisis, estudios y medicamentos innecesarios, la suplantación de identidad, la falsificación de firmas y la facturación de servicios que no fueron realizados.

En el contenido enviado a DiarioDigitalRD, cito el caso de Estados Unidos donde las autoridades de ese país estiman que las pérdidas anuales por fraudes contra Medicare y Medicaid superan los 100,000 millones de dólares, equivalentes a unos 1,000 dólares por beneficiario. Otros estudios citados elevan esa estimación en un 50 %.

En el caso del SFS en la RepúblicaDominicana, expertos con amplia trayectoria en el sistema estiman que los fraudes, abusos de prescripciones y cobros improcedentes representan el 7.5 % anual, lo que equivaldría a pérdidas de 11,250 millones de pesos que no se traducen en servicios médicos para la población.

Fraudes afectan recursos y pacientes

El planteamiento señala que estas prácticas no deben considerarse hechos casuales o aislados, sino que pueden involucrar estructuras integradas por empleados y médicos asociados para defraudar al Estado.

Entre las prácticas señaladas figuran el cobro de comisiones por la prescripción de análisis, radiografías, estudios, internamientos y medicamentos que no serían necesarios para los pacientes.

El texto también destaca la posición del Colegio Médico Dominicano (CMD) ante lo que califica como un escándalo de gran magnitud y cuestiona que determinados grupos rechacen los controles aplicados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), mientras cuestionan sus ganancias y, según el planteamiento, silencian fraudes y abusos.

Díaz Santana advierte además que el impacto de estas prácticas no se limita a las pérdidas económicas. Los fraudes consumen las cuotas de cobertura de los afiliados y pueden exponer a pacientes a procedimientos invasivos sin justificación, prótesis de baja calidad y medicamentos innecesarios a cambio de comisiones de la industria farmacéutica.

El documento cita una acusación de la Procuraduría General de la República, según la cual se habría utilizado información real y falsificado firmas de afiliados que no conocían a determinados médicos ni habían recibido los servicios posteriormente facturados.

De acuerdo con el planteamiento, estas acciones también vulneran la privacidad de los afiliados y pueden generar riesgos adicionales por el uso de sus informaciones para cometer otros fraudes o delitos.

Reclaman controles y seguimiento al afiliado

El experto considera indispensable una administración del riesgo eficiente y robusta para identificar los puntos vulnerables del sistema y establecer controles preventivos que permitan detectar las irregularidades antes de que generen pérdidas.

El texto advierte que persisten controles débiles y auditorías superficiales que pueden pasar por alto fraudes complejos y costosos. También señala como una debilidad la falta de verificación sobre la entrega real de los servicios facturados.

Una administración eficiente del riesgo, según la propuesta, debe identificar a los profesionales que prescriban análisis, radiografías, estudios especiales o medicamentos innecesarios para obtener comisiones ilícitas, así como detectar y suspender a quienes cobren servicios no prestados, insuficientes o de baja calidad.

La fundación vinculada al planteamiento también advierte sobre las ARS que, según afirma, reducen al afiliado a un código estadístico y se limitan a autorizar y pagar a los Prestadores de Servicios de Salud (PSS).

En ese sentido, plantea ampliar la información y orientación a los afiliados, además de realizar seguimiento a los pacientes después de recibir el alta médica, con el propósito de conocer su nivel de satisfacción, identificar quejas y demandas e introducir los ajustes necesarios para elevar la protección social que ofrece el SFS.

El planteamiento concluye que, sin una administración del riesgo robusta y eficiente, el Seguro Familiar de Salud estaría expuesto a un deterioro que podría afectar la garantía de acceso al derecho a la salud de la población afiliada.